21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者武瑛港 實(shí)習(xí)生魏柯 北京報(bào)道 21世紀(jì)以來，全球甲狀腺癌發(fā)病率顯著增長(zhǎng)。據(jù)《國(guó)家癌癥中心雜志》（JNCC）發(fā)布的癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2000年到2016年，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)了20倍，與2012年全國(guó)癌癥流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，女性甲狀腺癌發(fā)病率由第七位上升至第三位。
據(jù)了解，甲狀腺癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。根據(jù)WHO國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，甲狀腺癌在全球癌癥發(fā)病率中排名第九，女性患者約占75%，任何年齡段都可能發(fā)生甲狀腺癌，確診中位年齡在50歲左右。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，自1980年以來，全球多地甲狀腺癌的發(fā)病率迅速上升，死亡率卻相對(duì)穩(wěn)定甚至下降，推測(cè)發(fā)病率的增長(zhǎng)可能歸因于新型診斷技術(shù)廣泛應(yīng)用所致的過度篩查。
對(duì)此，近日中日友好醫(yī)院超聲科主任張波在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道專訪時(shí)表示，篩查本身是針對(duì)健康人群，并不存在是否過度的問題。目前健康人群是否需要大規(guī)模普及甲狀腺癌篩查，國(guó)家并沒有形成明確的指南，但是個(gè)人若條件允許且存在篩查需求，當(dāng)然可以到醫(yī)院進(jìn)行檢查，但對(duì)于部分長(zhǎng)期接觸射線和輻射的特殊人群，建議要開展定期常規(guī)篩查。
“部分甲狀腺癌確實(shí)存在進(jìn)展較慢的情況，但是目前對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移和侵犯周圍組織的時(shí)間轉(zhuǎn)折點(diǎn)仍然認(rèn)知較少，因此確診甲狀腺癌后，患者一定要積極配合醫(yī)生的隨訪和監(jiān)測(cè)。”張波強(qiáng)調(diào)。
發(fā)病率上升，但死亡率穩(wěn)定
張波向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，超聲屬于甲狀腺檢查的一線選擇，也是甲狀腺癌篩查的首選。
《甲狀腺癌診療指南（2022年版）》也指出，超聲檢查簡(jiǎn)便無創(chuàng)，用于甲狀腺結(jié)節(jié)檢查特異度和敏感度較高，能清晰地顯示結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，是甲狀腺首選的影像學(xué)檢查手段，推薦所有臨床觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的病人均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。
據(jù)了解，癌癥篩查是基于“癌癥是有序地逐漸地生長(zhǎng)”這一假設(shè)，如果能夠做到“三早”——早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，癌癥的生長(zhǎng)就會(huì)被有效阻斷，患者存活期得以延長(zhǎng)。
例如從食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌來看，根據(jù)2019年國(guó)家癌癥中心相關(guān)數(shù)據(jù)，若能早期進(jìn)行診療，三種癌癥的五年生存率可以達(dá)到93%、98%和75%，晚期治療的五年生存率只有20%、8%和44%。
但根據(jù)《中華內(nèi)分泌代謝雜志》發(fā)布的文章，甲狀腺癌似乎并不遵循這樣的規(guī)律，實(shí)行“三早”后很難獲得類似的結(jié)果，患者承受了手術(shù)治療和術(shù)后并發(fā)癥的痛苦，但是預(yù)后和死亡率卻沒有明顯改變。
例如2014年，美國(guó)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一篇文章顯示，2011年韓國(guó)國(guó)家健康調(diào)查項(xiàng)目將19歲以上成人納入甲狀腺癌篩查范圍，當(dāng)年韓國(guó)即診斷甲狀腺癌40000例，一舉成為國(guó)際中甲狀腺癌發(fā)病率最高的國(guó)家。
學(xué)術(shù)界將此現(xiàn)象稱為甲狀腺癌“海嘯”，但在韓國(guó)發(fā)病率顯著上升時(shí)，死亡率卻一直沒有增加，約占新發(fā)甲狀腺癌病例的1%，同時(shí)手術(shù)切除的甲狀腺微小癌的數(shù)量越來越多，直徑小于25px的占56%。
張波告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，甲狀腺發(fā)病率較高，但患者整體生存期極長(zhǎng)，大部分國(guó)家甲狀腺癌發(fā)病率上升速度非常快，一般癌癥的發(fā)病率會(huì)緩慢上升，但甲狀腺癌在部分地區(qū)出現(xiàn)了45度切線上升，然而死亡率一直維持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，這種情況下就要考慮是否是篩查手段出了問題。
這一現(xiàn)象還可能與甲狀腺癌惰性生長(zhǎng)的生物學(xué)性質(zhì)有關(guān)，《腫瘤防治研究》發(fā)布的文章顯示，部分甲狀腺癌表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)或者不生長(zhǎng)，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)身體不造成危害，安靜地隱匿在人體內(nèi)，伴隨宿主度過一生，部分即使發(fā)生了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率和死亡率都較低，因此會(huì)有部分甲狀腺癌被稱為“懶癌”。
“在發(fā)病率增加但死亡率較穩(wěn)定的情況下，部分甲狀腺癌患者是不是可以和疾病‘和平共處’？因?yàn)榧词褂屑谞钕侔赡?0年前發(fā)現(xiàn)和10年后發(fā)現(xiàn)，疾病治療和預(yù)后也沒有很大區(qū)別，那么這時(shí)候不去發(fā)現(xiàn)、也不去關(guān)注會(huì)不會(huì)更好，這的確值得討論。”張波表示。
然而需要注意的是，懶癌雖“懶”，但在何時(shí)進(jìn)一步發(fā)展和擴(kuò)散仍未可知。
張波向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，許多人認(rèn)為大部分甲狀腺癌不會(huì)發(fā)生擴(kuò)散，因此采取積極的應(yīng)對(duì)措施，但就個(gè)體而言，如果確診甲狀腺癌，就遲早會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步病變。“有很多年輕朋友就診時(shí)，甲狀腺癌已經(jīng)產(chǎn)生多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺部轉(zhuǎn)移等病變，但這些病灶都是從小變大發(fā)展，如果在病灶很小時(shí)進(jìn)行干預(yù)，就不會(huì)進(jìn)展到難以手術(shù)的地步。”
“目前在患者層面，最大的問題是存在諸多未知。不知道甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移和侵犯周圍組織的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，不知道甲狀腺癌何時(shí)從‘善良’的疾病變得具有侵襲性，雖然目前甲狀腺癌威脅程度較低、威脅人群較少，但是并不明晰其確切的威脅程度。”張波指出。
是否存在過度篩查？
那么在部分甲狀腺癌存在惰性但是對(duì)甲狀腺癌進(jìn)展時(shí)間節(jié)點(diǎn)存在未知的情況下，健康群體是否應(yīng)該進(jìn)行篩查，以及是否會(huì)存在過度篩查呢？
張波向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道分析稱，篩查是針對(duì)健康人群，所以并不存在過度篩查的問題，但是相關(guān)部門對(duì)是否應(yīng)該普及甲狀腺篩查多保持中間態(tài)度，不支持也不反對(duì)，可能因?yàn)槿珖?guó)整體醫(yī)療資源有限，部分對(duì)健康影響更嚴(yán)重、篩查獲益更明顯的其他疾病，更加需要醫(yī)療資源的傾斜，以普及篩查。
“但是宏觀決策有別于個(gè)體決策，國(guó)家要考慮全體人民的健康，而家庭可能會(huì)更有針對(duì)性地考慮個(gè)人情況，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，也存在需求，個(gè)人完全可以到醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺癌篩查。”張波補(bǔ)充。
但是需要注意，除了健康人群，特殊人群的甲狀腺癌篩查應(yīng)有所區(qū)別。
據(jù)張波介紹，對(duì)于接觸核輻射的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生、常接觸射線的放射科醫(yī)生等特殊職業(yè)人群，需要進(jìn)行定期篩查，部分存在核輻射地區(qū)的居民，同樣需要開展常規(guī)篩查。
另外碘攝入也是甲狀腺癌發(fā)病率的影響因素之一。有相關(guān)研究顯示，碘與甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展呈U型曲線關(guān)系，碘攝入量缺乏或過多均會(huì)影響甲狀腺疾病的發(fā)生，但碘缺乏的危害性遠(yuǎn)高于碘過量。
例如澳大利亞東部地區(qū)為輕度碘缺乏區(qū)，1982-2008年該地區(qū)甲狀腺癌患病率逐年升高，以甲狀腺乳頭狀癌為主。另有針對(duì)輕、中度缺碘地區(qū)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的發(fā)生與飲食碘攝入量呈顯著負(fù)相關(guān)，而增加海產(chǎn)品及碘的攝入可顯著降低甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
而我國(guó)是外環(huán)境普遍碘缺乏的國(guó)家，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)信息，從2018年的調(diào)查來看，全國(guó)以鄉(xiāng)為單位，83.6%的鄉(xiāng)都處于碘缺乏狀態(tài)，飲用水的碘含量低于10微克升以下。
“我國(guó)西部地區(qū)總面積約占全國(guó)陸地總面積的71.5%，部分內(nèi)陸地區(qū)碘資源較匱乏，而且我國(guó)碘分布不均衡，有高碘地區(qū)、碘適宜地區(qū)和低碘地區(qū)，不同地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率也不一樣，而且甲狀腺癌本身也具有一定家族遺傳性，因此地方醫(yī)療資源需要依據(jù)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生狀態(tài)來決定如何調(diào)配。”張波表示。
另外由于甲狀腺癌的特殊性，張波認(rèn)為篩查和診療都要特別強(qiáng)調(diào)對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。
張波向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，要關(guān)注甲狀腺癌患者的病灶是否具有侵襲性、是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者侵襲遠(yuǎn)處臟器，一旦發(fā)現(xiàn)這些問題，就要積極治療干預(yù)。但是部分甲狀腺癌生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，對(duì)人體危害相對(duì)較小，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)保持穩(wěn)態(tài)，這部分患者可以進(jìn)行積極隨訪觀察，這樣不僅能夠緩解病患情緒，還有利于合理利用醫(yī)療資源。
“近30年來，甲狀腺癌發(fā)病率快速增加，之前醫(yī)生會(huì)采取積極治療措施，后來隨著病例積累和認(rèn)識(shí)深化，特別是相當(dāng)一部分學(xué)者以隨訪替代醫(yī)療干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)患者病灶在3-5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都能夠維持穩(wěn)定，沒有明顯長(zhǎng)大或轉(zhuǎn)移，這樣就可以繼續(xù)采取積極監(jiān)測(cè)。”張波表示。
所謂積極監(jiān)測(cè)即主動(dòng)對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行密切隨訪，而非直接手術(shù)，除非有疾病進(jìn)展的證據(jù)或患者的意愿發(fā)生了變化。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委信息，1993年，日本外科醫(yī)生士宮崎駿（AkiraMiyauchi）開始對(duì)日本庫(kù)馬醫(yī)院的甲狀腺癌患者進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)研究，為期22年。
研究發(fā)現(xiàn)，1179名甲狀腺癌患者中的1085名（92.0%）避免了甲狀腺切除術(shù)，表明患者對(duì)選擇這一治療方法的長(zhǎng)期接受度很高。另外盡管超過1/3的患者報(bào)告說會(huì)擔(dān)心自己的癌癥，但有83%的患者對(duì)接受積極監(jiān)測(cè)感到滿意，患者的擔(dān)心程度以及擔(dān)心的比例隨著時(shí)間的推移而下降。
