南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道

創新與突破正在悄然進行。

21世紀經濟報道記者獲悉，國家醫保局近日印發《2025年基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整申報操作指南》（下稱“《指南》”），首次將商業健康保險創新藥目錄納入調整方案。

值得注意的是，從丙類目錄到商保創新藥目錄，業內認為，目錄從設計邏輯到行業定位均經歷了重大調整：商業保險公司退出價格談判環節，目錄性質轉向“推薦清單”，醫保部門將主導藥品準入與價格保密協商。

創新藥企“填志愿”

《指南》顯示，登錄經辦人賬號后進入 “2025 年基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整” 頁面，在此頁面點擊“2025 年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整”按鈕可進行申報。藥品以往納入惠民保和其他補充商業健康保險相關也需要填寫。

換句話說，今年藥企在申報國家談判及競價藥品信息時會有兩條通道，類似“高考填志愿”可以選擇申報醫保目錄或是商保目錄。

值得一提的是，這是首次將商業健康保險創新藥品目錄納入調整方案，標志著商業健康保險在多層次醫療保障體系中將發揮更重要的作用，此次調整也是商保創新藥市場準入的重要一步。

對于是否會積極參與商保創新藥目錄的申請，一位藥企相關負責人給了肯定的答案。他透露，業內普遍對該目錄抱有較大的期待，尤其是根據此前的方案，能夠繞過DRG/DIP改革的限制，不受考核的影響，對于藥企方面是很有吸引力的。因此，雖然目前具體方案仍未落地，但該負責人更偏向積極參與。

DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位確定醫保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。

關注商保參與度

萬事開頭難。前述藥企相關負責人表示，對于后續參與的程度也可能仍存變數。他給出了兩個理由：一方面，政策最終的落地效果還不確定；另一方面，如果價格面臨大幅度調整，藥企參與的積極性也可能受到一定影響。該負責人認為，該目錄至少在惠民保領域會有一定影響。

《2024年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保市場增量回調，市場增速趨穩。截至2024年10月31日，各省、自治區、直轄市共推出298款地方性惠民保產品。

一位惠民保設計端的保險公司人士也認可這種說法。她表示，在惠民保特藥目錄的制定上，地方醫保部門是有話語權的，在特藥目錄制定過程中，共保體會議會充分考慮當地醫保部門的意見。

也有不少業內專家認為，商保公司參與度的高低可能會影響目錄實際落地效果。“畢竟如今商保創新藥目錄的性質更像是‘推薦目錄’，不存在嚴格的帶量關系，如果沒有推動方，保險公司很可能維持現狀，不主動推進目錄落實。”一位業內專家如此表示。

整體而言，各方對該目錄依然抱有較大的期待。基于商保和醫保不同的運行邏輯，鼓勵商保與基本醫保形成錯位發展已成行業共識：商保產品應聚焦消費者自費壓力較大的創新醫藥的保障，形成與基本醫保互補銜接，并在醫保支付方式改革中，給商保覆蓋的保障內容可及性留出空間，加大對商保發展的支持力度。

支持創新藥發展

這種關注和期待度是毋庸置疑的。業內認為，創新藥支付方由醫保進一步向商保轉移成為必然趨勢。

2023年，上海多部門聯合發布了《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》。《若干措施》中提出九大類、28條重點支持措施，提出加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，建立完善多元支付機制，推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付范圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。

2025年政府工作報告提到“深化醫保支付方式改革”，并明確提出“制定創新藥目錄，支持創新藥發展”。

6月9日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》。其中提到：完善基本醫療保險藥品目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

從目前的情況來看，商保在創新藥支付方面仍然存在較大空間。《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年創新藥銷售額預計達1620億元，其中醫保基金支付約覆蓋44%，個人支付占比約49%，商業健康險支出僅貢獻7.7%。

隨著DRG醫改的實施，客戶對于特需醫療、院外藥械、創新藥械的需求進一步放大，特需醫療、院外藥械、創新藥械將是商業健康險升級的重要方向。

事實上，保險公司自身在創新藥支付鏈中也具有不可替代性：在“醫保保基本，商保做補充”的框架下，一是可作為醫保的補位，一方面可將已上市但暫未納入醫保的高值創新藥械納入商保保障范圍，另一方面可對納入醫保的創新藥在醫保報銷后的高自付部分進行有效補充，讓患者在仿制藥“用得起”和創新藥“用得上”之間可以有選擇；二是可作為藥品入市的加速器，相比創新藥進入醫保的漫長流程，創新藥納入商保目錄的速度顯著提高，可加快藥企資金回流；三是可作為患者的風險轉換器，天價創新藥不再遙不可及或成為家庭的沉重經濟負擔。

但在保險公司與創新藥產業聯系日益緊密的同時，也有業內人士指出，在保險產品設計中加入創新藥責任，可能會給產品帶來額外風險，比如高價藥理賠激增、精算模型失效等，可能導致保險公司出現賠付風險，因此需要做好平衡。