南方財經全媒體記者 孫詩卉 實習生 涂盛青 上海報道
近日，多款百萬醫療險上新，21世紀經濟報道記者發現，百萬醫療險“卷”藥品責任成為產品升級新趨勢。具體來看，多款產品對特藥目錄進行了擴容、放開了外購藥責任，尤其在外購藥責任方面做出了極大的突破。
以往，不限清單的外購藥責任僅出現在高端醫療險產品責任中，而普通的百萬醫療幾乎是沒有產品可以擴展外購藥責任。
之所以出現這樣的趨勢，眾安保險資深產品專家王順對21世紀經濟報道記者解釋稱，一方面原因是患者的實際就醫需求，在實際就醫過程中患者可能遇到的用藥限制，在癌癥重癥治療領域中，患者也需要長期自費購買免疫或靶向藥，通過設計外購藥責任，可以大幅降低經濟負擔，解決用戶實際痛點。
另一方面，醫療險的基礎責任趨同，而外購藥的增設也同時提升了產品的競爭力，針對清單范圍內的特藥、高昂價格藥品提供特藥直付和用藥追蹤，將 “報銷環節” 延伸至 “治療全流程”，降低患者墊資壓力的同時，也通過審核規范用藥減少理賠糾紛。
事實上，自按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）支付方式的多項改革措施在全國范圍內加速推進，許多價格較高的原研藥、進口藥，以及一些非醫保目錄內但臨床效果較好的藥品，逐漸被醫院限制使用，取而代之的是醫保目錄內的仿制藥或價格更為親民的藥品。這使得一些對藥品的質量和療效有更高要求，或所需藥品在醫院常常供應不足的特定人群不得不前往院外藥房購買。但院外購藥的費用往往較高，且大部分不在醫保報銷范圍內，給患者家庭帶來了沉重的經濟負擔。
太平洋健康險對21世紀經濟報道記者表示，當前老百姓健康保障面臨核心痛點之一就是自負醫療費用負擔重，門急診自費比例高、住院自費絕對金額大、院外自費購藥增長快。據了解，太平洋健康險將外購藥責任與特藥保障的豐富，作為產品突破的方向，目前已經有多款產品涵蓋創新藥保障責任。
本期南財保險測評選取近期上線的三款在售醫療險產品進行測評，重點關注產品升級方向及藥品保障力度。本期測評選取的產品為：眾安尊享e生2025版、太平洋藍醫保（好醫好藥版）以及新華保險醫藥無憂。
1、眾安尊享e生2025版：全場景突破，藥械保障革新
（具體保障內容以合同條款為準）
眾安保險尊享e生2025版（以下簡稱“尊享e生”）保障范圍涵蓋一般醫療、重大疾病、門急診等七項責任。其中，全場景放開外購藥械責任較為突出。
據了解，“尊享e生”首次實現外購藥械責任的全場景覆蓋，不限疾病類型、不限藥品清單、不限住院或門診場景，無論是術后復查用藥、門診處方外流藥品，還是住院期間的院外特需藥物，均可納入報銷范圍，能夠切實滿足患者多樣化的醫療需求，填補了傳統百萬醫療險僅覆蓋住院費用的缺口。
保費方面，僅選擇必選責任，繳費1年，600萬保額下，有醫保（含新農合）的22歲青壯年一年的保費約為500元。
在特藥保障方面，“尊享e生”將特藥清單擴展至312種，包括257種惡性腫瘤特藥、30種罕見病特藥、15種海南博鰲特藥和10種白蛋白及急救藥品。其中，257種惡性腫瘤特藥覆蓋了肺癌、乳腺癌、結直腸癌等高發癌癥的靶向藥和免疫治療藥物，還包括6款CAR-T療法藥品和4款NTRK廣譜抗癌藥。
在特藥直付方面，眾安保險針對清單范圍內的上百款特定藥品、高昂價格的藥品提供直付醫療服務，患者申請通過后將直接協調患者自取或送藥至指定醫院，便于患者治療，同時降低了墊資壓力，用藥結束后主動提供用藥隨訪服務，也為下次用藥做好準備。
針對產品有哪些突破性的設計，王順表示，第一塊是藥品范圍的突破，特藥目錄拓展，外購藥更是在責任范圍內不限清單；第二塊是從藥品到藥+械的突破，對于符合保障責任的、合理且必需的外購醫療器械，同樣不限清單；第三塊是服務模式的突破，眾安保險的直付方式實現了從“事后報銷”到“直付+全流程管理”的升級。
對于外購藥責任的限制，王順強調，一是住院，是指需要住院過程中或住院前后30天內同一疾病所涉及的外購藥品，而一般日常的門診所涉及的外購藥是不予承擔的。
二是處方，是指產品上認可的二級及二級以上的公立醫院和指定民營/私立醫院內的認主治醫生、專科醫生的正規處方，沒有處方自主購藥也是不予承擔的。
三是必需且合理，藥品的使用需要符合藥品說明書所對應的適應癥及用法用量，所實際購買使用的藥品與客戶罹患的疾病有所規范及合理的匹配，如果不匹配、非必需且合理也是不予承擔的。
對于下一步的產品升級，他表示，眾安保險會持續關注醫療行業動態，在風險可控前提下，適時將硼中子、光免疫、基因治療等前沿技術納入保障范疇，切實解決客戶用藥痛點。
2、太平洋藍醫保（好醫好藥版）：長期保障，特藥與外購藥協同
（具體保障內容以合同條款為準）
從保障內容來看，太平洋健康險“藍醫保·長期醫療險（好醫好藥版）”（以下簡稱“藍醫保（好醫好藥版）”提供了全面而高額的保障。一般醫療保險金（年度保額200萬）、特定疾病醫療保險金（年度保額200萬）等。
值得注意的是，藍醫保（好醫好藥版）是一款可以保證續保20年的長期醫療險產品。保費方面，僅選擇必選責任，繳費1年，800萬保額下，有醫保（含新農合）的22歲青壯年一年的保費為206元。
在外購藥保障方面，“藍醫保（好醫好藥版）”采用外購藥品和醫療器械不限清單的設計，最高百萬保額，責任內0免賠且 100%賠付。太平洋健康險表示，“該產品新增線上線下門急診，是行業首款不限疾病、全面放開外購藥械的長期醫療險。”
外購藥責任賠付的限制方面，通過與產品客服的溝通，記者了解到“藍醫保（好醫好藥版）”在外購藥責任賠付限制上基本與眾安相同，同樣需要滿足“住院”、“處方”以及“必須且合理”。
據了解，“藍醫保（好醫好藥版）”的特藥目錄涵蓋207種院外靶向藥、免疫治療藥等，其中有127種是原研藥，還包含3款CAR-T療法藥品，如奕凱達、倍諾達和福可蘇。
3、新華保險醫藥無憂：特藥細分保障，精準聚焦癌癥
（具體保障內容以合同條款為準）
新華保險推出的“醫藥無憂醫療保險”（以下簡稱“醫藥無憂”）精準定位市場需求，以院外藥械、重疾特需以及小額住院等責任為核心。
在保障范圍方面，“醫藥無憂”將保障范疇延伸至住院及特定門急診期間的院外藥品與醫療器械。在惡性腫瘤相關外購藥保障上，“醫藥無憂”覆蓋了380余種惡性腫瘤藥品及器械，包含190余種惡性腫瘤原研藥品、6種CAR-T藥品和88種惡性腫瘤臨床急需進口藥。
保費方面，繳費1年，200萬保額下，有醫保（含新農合）的22歲青壯年計劃一的保費一年為240元，計劃二的保費一年為103元，計劃三的保費一年為35元。
在臨床急需進口藥保障上，“醫藥無憂”不僅限在特定幾家醫院，而是覆蓋海南博鰲樂城、粵港澳大灣區內地九市、天津自貿試驗區三區內符合國家政策規定的全部醫療機構，患者可以就近使用先進的醫療資源，節省時間與精力成本。
外購藥責任賠付方面，新華保險表示，當前醫療險中關于外購藥責任的要求包括：一是應符合保障責任范圍的治療期間（如住院期間、住院前后30天門急診期間、指定門急診期間）內發生，對于當前治療是必需的且就診醫院沒有相關藥品；二是應由就診醫院專科醫生開具符合監管機構要求的處方；三是藥品應為國家藥監局已批準上市的藥品，且其使用應符合藥品說明書所列明的適應癥和用法用量；四是不能是一些預防性、美容減肥類、營養滋補等的藥品。
需要注意的是，“醫藥無憂”僅計劃一含一般醫療費用保險金 (保障小額住院)；計劃一、二含重疾特需醫療費用保險金(擴展特需醫療/國際部醫療費用保障)，惡性腫瘤特定醫療費用保險金對應可選責任。
新華保險針對這款產品，對21世紀經濟報道記者表示，醫藥無憂醫療保險，在外購藥責任和惡性腫瘤特藥保障方面作了大膽嘗試。一是外購藥械不限具體清單，每保險期間200萬額度，充分保證患者用藥需要。二是惡性腫瘤特藥相較于傳統產品僅包含內地上市的特藥，進一步納入了海南博鰲、粵港澳大灣區內地九市以及天津自貿試驗區的臨床急需進口藥品。三是醫藥無憂針對外購藥和特藥責任還配備了專門的健康管理服務，包括惡性腫瘤全球找藥、特藥直付、外購藥品信息查詢、購買渠道查詢、處方開具路徑查詢等多項服務。
在提及未來產品發展方向時，新華保險表示，一方面將緊跟醫保政策變化，及時調整產品保障范圍，充分發揮商業醫療險在多層次醫療保障體系中的作用；另一方面會及時跟進醫療技術的革新情況，將更多先進醫療、創新藥械等納入保障，以更好滿足人民群眾的健康保障需求。
