21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者 尤方明 北京報道

我國基本醫(yī)保制度由職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩項制度構(gòu)成。其中，居民醫(yī)保實行財政補助和個人繳費相結(jié)合的定額籌資方式，繳費標(biāo)準(zhǔn)連年來不斷提升，部分低收入家庭已感到壓力。

在十三屆全國人大五次會議上，全國人大代表、湖南省人大財政經(jīng)濟委員會副主任委員徐云波提出“進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策”的建議。他認為，個人繳費部分不應(yīng)再大幅增長，繳費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在一段時間內(nèi)（如3至5年內(nèi)）保持相對穩(wěn)定。

2023年2月6日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了對該建議的答復(fù)。國家醫(yī)保局表示，正在會同財政部專題研究完善居民醫(yī)保籌資動態(tài)調(diào)整機制，推動繳費調(diào)整與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩(wěn)定社會預(yù)期，切實保障好群眾合法權(quán)益。

居民醫(yī)保基金近年處于緊平衡狀態(tài)

國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年至2022年，居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到610元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)從每人每年50元提高到350元。“十三五”期間實施了財政補助和個人繳費等額增長的辦法，目前居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達到960元，財政補助占年度籌資的64%左右，財政補助和個人繳費之比達到2:1左右，籌資結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整目標(biāo)基本實現(xiàn)。

國家醫(yī)保局表示，居民醫(yī)保籌資水平合理調(diào)增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用于鞏固提高待遇保障水平。當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費用持續(xù)高速增長對醫(yī)保制度運行影響很大，醫(yī)保基金支出壓力較大。

近年來，醫(yī)藥費用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。同時也要看到，居民醫(yī)保基金近年來一直處于緊平衡狀態(tài)，2021年收入9724億元、支出9296億元，結(jié)余率僅為4.4%，個別省份出現(xiàn)當(dāng)期基金赤字。

總體來看，個人籌資負擔(dān)較輕，以2021年數(shù)據(jù)測算，個人繳費部分約占全國居民人均可支配收入的0.91%。但從21世紀(jì)經(jīng)濟報道采訪的情況來看，經(jīng)濟發(fā)展程度不同的地區(qū)居民對于個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的接受程度不一。

西部某鄉(xiāng)鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長告訴21世紀(jì)經(jīng)濟報道，其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)原貧困戶占比超30%，盡管醫(yī)療救助制度對于特困人員、低保對象、低收入監(jiān)測人口以及脫貧人口參保給予了全額或者定額的補助，但在這些范圍之外的低收入家庭則需要全額繳納保費，350元/人的繳費標(biāo)準(zhǔn)對不少家庭來說負擔(dān)較重。

“基層工作人員需要挨家挨戶做思想工作，無法說服本人的，就盡量讓其親屬為其代繳。還有居民提供假的佐證材料證明其已參保，我們核查后也要求他們在來年年初進行補繳。要達成全員參保的目標(biāo)很艱難。”該副鎮(zhèn)長說。

國家醫(yī)保局稱，徐云波代表提出的“個人繳費年年漲、影響群眾參保積極性”問題客觀存在，“個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在一段時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定”引導(dǎo)合理預(yù)期的建議很有參考價值。國家醫(yī)保局高度重視，正在會同財政部專題研究完善居民醫(yī)保籌資動態(tài)調(diào)整機制，推動繳費調(diào)整與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩(wěn)定社會預(yù)期，切實保障好群眾合法權(quán)益。

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道采訪時表示，居民醫(yī)保亟需由定額籌資向費率制轉(zhuǎn)型。所謂費率制，是以居民家庭人均可支配收入為基數(shù)，在全國范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一費率的籌資模式。這既能實現(xiàn)公平負擔(dān)，又能減輕低收入者的負擔(dān)。因為低收入者的負擔(dān)減輕，可適當(dāng)提高費率，提高總體籌資水平，從而提高待遇水平，減輕醫(yī)療費用自費負擔(dān)。

李珍進一步指出，實行費率制后，盡管全國層面的居民醫(yī)保基金池將大幅擴充，但由于經(jīng)濟落后地區(qū)的個人繳費降低，這些地區(qū)基金的充足性將會受到影響。在保持現(xiàn)有財政支持力度不變的情況下，中央和省級財政應(yīng)進一步細化“級差補貼”，并以各統(tǒng)籌單位的人均可支配收入作為“級差”劃分的依據(jù)，重點增強對落后地區(qū)的財政轉(zhuǎn)移水平，保障落后地區(qū)的總體籌資水平不下降，減輕落后地區(qū)的財政負擔(dān)。

難以借鑒商保運行模式

徐云波同時在建議中提出，推行“以戶為單位參保”制度，并參照職工醫(yī)保參保模式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶，建立健全個人繳費年限與未來醫(yī)保補助掛鉤的可預(yù)期的報銷或保障制度，避免家庭成員選擇性參保的情況，提高醫(yī)保覆蓋面。借鑒商業(yè)保險運行模式，出臺連續(xù)參保優(yōu)惠政策。

國家醫(yī)保局對此亦一一回應(yīng)。關(guān)于探索個人繳費年限與醫(yī)保報銷水平掛鉤、引導(dǎo)群眾預(yù)期，總體看，居民醫(yī)保堅持公平普惠，基金實行現(xiàn)收現(xiàn)付，主要保障當(dāng)期權(quán)益，在實踐中，部分地方對連續(xù)繳費的參保群眾適當(dāng)提高報銷比例、鼓勵連續(xù)繳費參保已有探索，國家醫(yī)保局將指導(dǎo)地方認真總結(jié)、提煉經(jīng)驗。

關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶的建議，需要說明的是，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在建立時曾設(shè)個人賬戶，但實際運行過程中暴露出保障不足、共濟能力差等弊端，還影響了制度支撐能力。因此，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即確定建立門診統(tǒng)籌，不建個人賬戶。隨著新醫(yī)改的推進和居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實現(xiàn)，原新農(nóng)合的個人賬戶也通過開展門診統(tǒng)籌替代，達到了加強基金共濟作用、提升保障功能的效果。此外，按照中央有關(guān)任務(wù)部署，職工醫(yī)保正在推進改革個人賬戶，建立普通門診統(tǒng)籌。

關(guān)于推行以戶為單位組織參保、避免家庭成員選擇性參保，地方組織發(fā)動群眾參保過程中已有相應(yīng)的做法，在一定程度上有利于基層具體工作落實，提高居民醫(yī)保參保率，但實踐中受人員流動、人戶分離等因素影響，操作上也存在一定障礙，今后國家醫(yī)保局將專門研究論證。

關(guān)于“借鑒商業(yè)保險運行模式，探索對連年繳費又未享受醫(yī)保報銷的居民減少個人繳費”的建議，國家醫(yī)保局指出，不同于商業(yè)保險對投保人的健康狀態(tài)有要求，居民醫(yī)保作為社會醫(yī)療保險堅持公平普惠，通過大數(shù)法則分散疾病帶來的風(fēng)險，籌資不受參保人是否患病的影響，體現(xiàn)了風(fēng)險共擔(dān)、共建共享。客觀上看，如果將個人繳費與個人健康狀況以及醫(yī)療服務(wù)利用度掛鉤，可能會出現(xiàn)健康人群繳費日益減少、患病人群繳費逐年增多的情況，不利于制度保障功能發(fā)揮和長期穩(wěn)定運行。