南方財經全媒體記者 林漢垚 北京報道

隨著經濟的發展和人口結構的變化，我國醫療衛生領域面臨著醫療費用快速增長、醫保基金壓力增大、醫療資源分配不均等挑戰。針對上述情況，我國逐步開展醫保支付方式改革，實施推廣按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）的支付方式。

進入2025年，DRG/DIP 支付方式改革對公立醫院診療行為的剛性約束使患者自費藥械使用受限、特需醫療資源外溢的趨勢愈發明顯，醫保、商保“錯位發展”已成必然，中國正在構建"基礎醫保托底、商保分層供給"的立體化健康保障新格局。

DRG/DIP改革重構醫保支付邏輯

隨著中國人口老齡化的加快演變，醫療衛生費用的增長，居民的醫療健康需求也將持續提升，醫保基金將面臨更大壓力。針對上述情況，我國逐步開展醫保支付方式改革，實施推廣按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）的支付方式。

DRG，即按疾病診斷相關分組付費，將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位確定醫保支付標準。DIP，即按病種分值付費，利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。

2021年國家醫保局發布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》提出，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。國家醫保局有關負責人曾回應，目前DRG/DIP付費基本實現統籌地區全覆蓋。

2024年7月，國家醫保局進一步印發《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，持續深化醫保支付方式改革，不斷優化醫保付費技術標準。

DRG/DIP支付方式改革核心目標是通過優化支付方式，提高醫保資金使用效率，控制醫療費用不合理增長，確保醫保基金安全、有效、可持續，同時推動醫療服務合理定價，促進醫療資源的優化配置。

但在DRG/DIP支付方式下，具有相似病癥的患者被分為一組，醫保基金對同組患者確定相同的費用標準，作為醫保基金向醫院支付的參照，與實際診療費用脫鉤，從而激勵醫院控制診療費用，而這也在一定程度上限制患者使用自費藥和享受更優質的醫療服務。

華泰證券非銀首席分析師李健表示，DRG/DIP支付方式改革以節約醫療成本、治療費用標準化為特征，旨在提高醫保基金的使用效率，并引導醫療機構控制成本，對于基本醫療保障制度的穩定發展有重要意義。但對于有支付力的消費者，也激發出更高的商業醫療保險需求，醫保管理部門積極支持商業醫療險與醫保“錯位發展”，加快推進醫保商保數據共享，為商業醫療險的發展創造條件。

商業健康險補充地位尚待確認

早在2016年，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》就提出，要健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系。

目前，我國已基本實現全民醫保，建成了世界上最大的基本醫療保障網。作為我國多層次醫療保障中最基本的一層，基礎醫保覆蓋范圍廣，不分年齡、不論病史為廣大群眾提供了基本、可靠和安全的醫療保障，防范“因病致貧、因病返貧”風險。

除了醫保外，還有大量以醫保為基石，支付醫保未覆蓋費用的商業醫療保險。這些商業醫療險與基礎醫保形成補充，提供補充保險保障。其中包括大病保險、團體補充醫療保險、百萬醫療險、惠民保等。此外，市場上還有不依賴于醫保先行賠付，獨立覆蓋患者全部醫療費用的中高端醫療險。

其中，惠民保作為一種普惠型補充醫療險，其保障范圍主要集中在基本醫保范圍內的費用報銷，對社保外的費用覆蓋有限，且通常設有較高的免賠額和較低的報銷比例，保障程度相對較低，更側重于為參保人群提供基本的醫療保障補充。

百萬醫療險在醫保報銷以外的自費部分扣除免賠額進行賠付，涵蓋住院醫療費用、特殊門診醫療費用等，對于普通門診的保障相對較弱，其他公立醫院特需部、國際部、優質專科非公醫療機構不能報銷。主要針對高額醫療費用支出提供保障，是對基本醫保的有力補充，但在保障的全面性和深度上仍有一定的局限性。

中高端醫療險覆蓋藥品及醫院范圍廣泛，不受醫保約束，可報銷創新藥、進口藥、外購藥，患者可前往公立醫院國際部、特需部以及私立醫院就診。

但全國人大代表、中國太保戰略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳指出，我國多層次醫療保障體系尚未建成，基本醫保長期以來作為主要醫療支付方，商業健康險在多層次醫療保障體系的重要補充地位未被確認。她表示，隨著DRG/DIP支付方式改革持續推進，公立醫院需要適應醫保的嚴格管控，醫療服務收入增長受到制約，亟待引入商業健康險等非醫保支付方。

數據顯示，2023年，我國商業健康險保費收入達到9735萬元，其中直接提供醫療費用補償的醫療險約占40%，政府主導的大病、惠民保、長護等政策性醫療險規模約為1200億元左右，真正意義上的商業醫療險僅2500億元左右。

因此，周燕芳表示，要明確商業健康險在多層次保障體系中第三層保障地位，鼓勵商保與基本醫保錯位發展，商保產品應聚焦自費醫療費用，形成與基本醫保互補銜接，并在醫保支付方式改革中，給商保自費醫療費用留出空間，加大對商保發展的支持力度。

此外，她還建議，鼓勵醫院特需、國際醫療部為商業健康險提供差異化服務，有效支持商保中高端健康險差異化產品定位。

中端醫療險或將承接品質醫療訴求

周燕芳的建議并不難理解，對于有一定支付能力且對醫療品質有較高要求的患者來說，他們希望能夠獲得更好的治療效果和就醫體驗。

方正證券金融行業首席分析師許旖珊分析，DRG/DIP支付方式改革的實施將刺激居民對更高質量醫療以及自費選擇更優質醫療資源的需求，推動件均保費更高的中高端醫療險銷售。

有業內人士向21世紀經濟報道記者表示，DRG/DIP支付方式改革后，居民的醫療支出確實會下降，能夠減輕醫療費用負擔。但整體支出雖然下降了，其中依舊有一定比例費用是需要自費的，這時候商業醫療險，尤其是0免賠版本的醫療險，就能發揮銜接醫保的作用，幫居民減輕費用負擔。

在華泰證券非銀首席分析師李健看來，中端醫療險可以在支付時完全不使用醫保，因此能夠免受DRG/DIP限制，使患者享受更為優質的治療。從報銷藥品范圍看，中端醫療險不受醫保藥品目錄約束，包含大量創新藥、進口藥、外購藥等等。從報銷醫院范圍看，中端醫療險可以覆蓋公立醫院國際部、特需部以及私立醫院的住院費用。此外，中端醫療險也可涵蓋特殊門診責任，如住院前后的門急診以及門診特殊病治療。

因此，李健預測，未來醫保和商保或形成“錯位發展”的態勢，醫保“保大盤，保基本”，商保“保小眾，保高端”。中端醫療險受益較多，有望在未來幾年有長足發展。

近段時間，已有多家保險公司先后推出各自的中端醫療險產品。

在2025年2月，眾安保險全新推出“眾民保中高端醫療險”，因其兼備“無健康告知、0免賠、一般既往癥可賠、包含公立特需部責任及私立醫院”等責任優勢，在發售首日，該產品保費就超過500萬元。

此外，2025年1月，平安健康險上線“平安e生安心· 長期中端醫療險”；2024年12月，三星財險上線了“星騰保中端醫療保險”； 2024年11月，友邦人壽推出“卓越逸生”系列醫療保險；2024年11月，人保健康聯合英仕健康推出“人人保·中端醫療險計劃（稅優健康險）”等。

眾安保險方面表示，DRG/DIP支付方式改革全面鋪開，對用戶的就醫方式和就醫費用產生了深遠影響。與之相對，醫保政策的變化也倒逼定位為醫保補充的商業醫療保險做出改變。